ACS - akutni koronarni sindrom

IV Samorodskaya,

Profesor, doktor medicinskih nauka

akutni koronarni
sindrom

Multidisciplinarni tim odlučuje

Koristeći moderne metode liječenja akutnog koronarnog sindroma (ACS)
- termin koji označava bilo koju grupu kliničkih znakova ili simptoma
omogućavajući sumnja akutnog infarkta miokarda (MI) ili nestabilne
angina, daje nadu za značajno smanjenje u bolnici
smrtnost i poboljšati prognozu u dugoročnom razdoblju.

Prije nekoliko godina, istraživanja i međunarodne trendove su
sumira All-ruski Naučnog društva za kardiologiju u ruskoj preporuke o dijagnozi
i liječenje bolesnika s infarktom miokarda s elevacijom ST-segmenta (2007), bez elevacije ST i nestabilnom anginom (2006). U 2010. godini, koje je objavila Europska preporuka
Društva kardiologa (ESC) na izbor metode revaskularizacije miokarda, nacionalne smjernice za upravljanje bolesnika s ACS u Australiji
Britanije, rezultate međunarodnog
konsenzus o upravljanju bolesnika s ACS. u 2013. godini
American Heart
Društva (ACCF / AHA) je ažurirao
preporuke za upravljanje bolesnika s ACS
elevaciju ST segmenta.  

Odluka o taktici
upravljanje pacijenta u ACS kao nadmorska visina tako bez elevacije ST-segmenta nije uvijek jedinstveno jednostavan, često zahtijeva multidisciplinarni učešće
tim stručnjaka na osnovu kliničke smjernice, tok bolesti, starosti pacijenta, uvjete
briga. Istovremeno, u svih bolesnika sa sumnjom na ACS
morate obaviti elektrokardiogram (u odsustvu
promjene ili upitne podatke potrebne ponovljene intervala snimanja 15
-30 minuta, ovisno o kliničkom stanju pacijenta), te je moguća nivoa studija
za srčani enzimi, obavezna upotreba aspirina smatra. u
Sve preporuke imaju prednost endovaskularnim tehnike
revaskularizacije miokarda u prisustvu iskusnog stručnog kadra.
Fibrinolitičku terapija (kao prvi korak zbrinjavanje bolesnika s ACS s elevacijom ST-segmenta) ostaje relevantan za takvim situacijama,
kada je nemoguće izvršiti stentiranje
za 120 minuta nakon
pojava boli (u odsustvu kontraindikacija i ako je od bola nije bilo više od
12 sati). Kada ACS bez podizanja fibrinolitik ST segmenta
terapija se ne daje.

Ako je rizik od srčanog udara i / ili njegovih
visoke komplikacije

učesnici
stvaranje profesionalni savjet u Europi, SAD-u smatra da je implementacija
koronarnu angiografiju u roku od 2 sata od trenutka prijema
Preporučuje se ako pacijent sa napadom angine o medicinskim pozadini
tretiraju simptomi ne nestanu ili ponoviti
angina poštovati dinamičke promjene ST segmenta, koji ukazuju na razvoj oštećenja
ili infarkt miokarda; hemodinamskih
nestabilnost, značajno ventrikularne aritmije. Izvođenje angiografije (sa kasnijim
revaskularizacije) za 24 sata nakon prijema pacijenta u bolnicu s ACS se preporučuje u slučaju visokih
rizik od infarkta miokarda, opasne po život
komplikacija i smrti. Slična vremena koronarne angiografije se preporučuje u
Gdje je potrebno diferencijalne dijagnoze ACS sa drugim
hitna stanja (plućna embolija, seciranje
aorte). U slučajevima akutnog koronarnog sindroma bez ST segmenta, podići na nizak rizik od opasne po život
komplikacije i smrti za vrijeme boravka u bolnici
tretman, ali uporni simptomi angine i / ili ishemije izazvane
tokom testa opterećenja, koronarna angiografija zatim revaskularizacije na
potrebno i moguće je poželjno da se izvrši u određenom periodu
hospitalizacija u roku od 72 sata nakon prijema. u
ako pacijent je primljen u zdravstvenu ustanovu, gdje je nemoguće
izvesti koronarografija, ona se prenosi na odgovarajuće bolnice (npr
Regionalni Vascular centar).

zajednički
smatra taktika stenta (droga obložene stent
ili uncoated) s tim u vezi infarktom arterija tromboekstratsiey (na
potrebno), dok je ACS c lift
ST segmenta
bez obzira na implementaciju i efekat fibrinolitičke terapije (prema
Preporuke iz ACC 2013. godine nakon fibrinolitičku terapija se preporučuje za obavljanje
FCT i stenta ne ranije od
2-3 sata). Ako nadmorska visina c-segment akutnog koronarnog sindroma ST, osim infarkt arterija, postoje ozbiljni
stenoze u drugim arterijama, njihove hitne stenta obavlja samo
za one s teškim zatajenjem srca i / ili kardiogeni šok. u drugim
slučajevima kasni stenta obavlja - potreba za i vremena
odlučio nakon što je stres testovi prije ispuštanja pacijenta iz
bolnicu. Prema preporukama stručnjaka iz SAD-a 2013. godine, bez stentova
Premaz je poželjno koristi u slučajevima kada pacijent ima
bolesti i stanja sa visokim rizikom od krvarenja, velika vjerovatnoća,
da pacijent ne pridržava u roku od godinu dvojne antiagregacione režima
terapija, a to je vjerojatno da obavlja naknadne operacije
operacija. Osim toga, preporuke ukazuju da je nadmorska visina C-segmenta ACS ST stenta nakon 24 sata od trenutka
Razvoj nije prikazano u slučajevima 1-2 vaskularne lezije u odsustvu
znaci očuvanje ishemije miokarda. U rijetkim slučajevima (pod određenim
situacijama) obavlja angioplastike.

Odluku o načinu revaskularizacije u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom bez ST segmenta porastu, au ACS c elevaciju ST segmenta, ali u odsustvu
koronarne lokalne suženja koronarnih arterija, definitivno "kriv" u
ACS ili ima viãesudovne bolest, u kojoj je implementacija
Stenta je tehnički nemoguće ili rizika koji prelazi kapacitet
korist je primio nekoliko stručnjaka (kardiovaskularni hirurg,
kardiolog, specijalista u oblasti
Endovaskularne dijagnostici i liječenju) sa
kliničke, angiografski evaluacija podataka frakcijski protok rezervi,
očekivane dugoročne prognoze.

lekovi podrška
obavezno

Kada ACS s elevacijom ST segmenta mnogi stručnjaci smatraju da je trenutna taktika pacijenata u
u velikoj mjeri to ovisi o zdravstvenom sistemu u zemlji
(Region) za obavljanje primarne endovaskularnim intervencija (bez prethodnog
trombolize) za 2 sata na razvoj kliničkih simptoma u pacijenta.

Ako se očekuje da vrijeme od prvog kontakta s pacijentom
medicinsko osoblje pre obavljanja koronarne angiografije će biti više nego 2
sati, pacijenti
(U odsustvu kontraindikacija) mora izvršiti trombolize s
naknadne isporuke u kliniku za obavljanje angiografiju i revaskularizacije
infarkt u roku od 3-24 sati. U tim slučajevima, ako pozadini trombolize
elevacije ST segmenta zadržao više od 50% od početne nivou i / ili retrosternalni
bol, pacijent pokazuje hitnu koronarografija. Ako je uspješan,
trombolize koronarna angiografija i revaskularizacije (ako je naznačeno) mogu
obaviti u roku od 24 sata. Preporuke navodi da
revaskularizacije može poboljšati prognozu i njegova implementacija kroz 24-60
sati nakon pojave prvih kliničkih simptoma, ali samo u onim slučajevima u kojima
Postoje stalni angine i / ili ishemije miokarda su otkriveni tokom
instrumentalna studija.

napolje
U zavisnosti od vrste ACS i metoda revaskularizacije je obavezno
podrška droge, koja uključuje antiagregacionu,
antiagregacionom terapija, beta-blokatori terapija, inhibitori ACE
enzima, statini. terapija je individualno
U zavisnosti od oblika ACS težine, prisutnost soputsvuyuschie patologije. The
Ova publikacija će se fokusirati samo na antiagregacionom terapija,
prateće metode revaskularizacije miokarda.

Elevacijom ACS bez S T

The
takvim slučajevima endovaskularne metode revaskularizacije
imenovan je "double" antiagregacionom terapija koja uključuje oralni
acetilsalicilne kiseline (ASA) i klopidogrel (ili prasugrel ili
tikagrelor). ASA je dodijeljen prvi prima 150-300 mg (250-500 mg ili u obliku
u / u bolus), a zatim dozi od 75-100 mg / dan udarna doza
600 mg klopidogrela (kao što je ranije moguće), a zatim administracija od 75
mg / dan za 9-12 mjeseci prasugrel - 60 mg udarna doza, zatim
uzimanje 10 mg / dan, ili tikagrelor - 180 mg udarna doza, zatim
uzimanje 90 mg 2 puta dnevno. Indikacije za daljnje korištenje
GPIIb- IIIa Smatra se da su na visokim rizikom od intrakoronarnog tromboza u pacijenata koji se podvrgavaju angioplastike i / ili stenta
koronarnih arterija.

The
preporuke NICE (UK) napominje da
Pacijenata sa visokim rizikom od kardiovaskularnih događaja (projektovana 6 mjeseci
smrtnost od 3%) i podvrgnut koronarne angiografije i revaskularizacije
u roku od 96 sata od trenutka prijema rutinu prikazan
imenovanje eptifibatid ili Tirofiban. Abciximab je imenovan kao terapija,
prateći endovaskularne revaskularizacije ako nema
Sposobnost da se dodijeli drugi inhibitori GPIIb- IIIa. Treba napomenuti da je u
Za razliku od NICE smjernice (UK) preporuke
European Society of Cardiology "prednost" je dat abciksimab (Grade
indikacije I), u isto vrijeme za eptifibatid
ili Tirofiban Set Klasa II.

Izbor i doza
antikoagulansi za obavljanje angiografija
revaskularizacije u pacijenata bez ACS
dizanje ST segmenta utvrđuje na osnovu
Stratifikacija rizika od tromboze, ishemijske i hemoragijske komplikacija. Na vrlo visokim rizikom
ishemijski događaja (na primjer, kada hemodinamske nestabilnosti vatrostalnih opasne po život aritmije) pacijenta
isporučuje direktno sa X-zraka i to je dodijeljen
nefrakcionisani heparin (UFH) kao / u bolus od 60 U / kg sa kasnijim
infuziju tokom revaskularizacije u kombinaciji sa dvostrukim
antiagregacionu terapije. Sa visokim rizikom od krvarenja mogu se koristiti
monoterapiju Bivalirudin bolus od 0,75 mg / kg, a zatim infuzija od 1,75
mg / kg / h. Za pacijente sa prosječnom rizik od ishemijskog događaja (na primjer,
stabilnu hemodinamiku, ali pozitivan test troponina, relaps
angina, dinamične promjene u segmentu ST), koja je zakazana za invazivne procedure 24-48
sati nakon terapijske opcije postoje prije koronarne angiografije
planirano endovaskularne revaskularizacije miokarda:

• Za pacijente <75 godina

Nefrakcionisani heparin 60 U / kg u obliku o / u bolus,
onda infuzije pod kontrolom aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme
(APTT) ili enoksaparin 1 mg / kg S.Č. x 2 dnevno ili Fondaparinux 2,5 mg / dan
Bivalirudin subkutano ili 0,1 mg / kg kao / u bolus slijedi infuzija
0,25 mg / kg / sat

• Za pacijente ≥75 godina

Nefrakcionisani heparin 60 U / kg u obliku o / u bolus,
onda infuziju pod kontrolom APTT

Ili enoxaparinom kojem je 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinux dan ili 2,5 mg / dan subkutano ili Bivalirudin 0,1 mg / kg kao
I / bolus slijedi infuzija od 0,25 mg / kg / h.

u
bolesnika s niskim rizikom od kardiovaskularnih događaja (bez povećanja
troponina i ST promjene segment), konzervativniji planirano
tretman i dodijeljen fondaparinux (2,5 mg / dan subkutano) ili enoksaparin (1
mg / kg S.Č., 2 puta dnevno u bolesnika ≥75 godina - 0,75 mg) i nefrakcionisani heparin (60 U / kg
kao u / bolus, a zatim infuzija pod kontrolom aPTT).

ACS sa elevacijom ST segmenta  

u ovom
klinička situacija se dodjeljuje "double" ACK antiagregacionom terapija (150-300 mg oralno ili
250-500 mg kao / u bolus zatim administracije 75-100 mg / dan) i prasugrel
(60 mg udarna doza slijedi administracija od 10 mg / dan), ili tikagrelor (udarna doza od 180 mg
zatim administracije 90 mg 2 puta dnevno) ili klopidogrel (udarna doza 600
zatim administracija
75 mg / dan). Preporuke Europskog kardiološkog društva kaže da
prasugrel i tikagrelor klopidogrel efikasniji u smislu smanjenja
frekvencija u kombinaciji ishemijski krajnje točke i tromboze stenta u bolesnika
MI elevaciju ST, a ne povećava rizik od
ozbiljnog krvarenja. Prema preporukama ASS 2013 nije prasugrel
Ona preporučuje pacijentima s
povijest moždanog udara ili TIA. U slučaju da je prije ulaska u
zdravstvena ustanova za obavljanje koronarna angiografija i implantacije stenta pacijenta
fibrinolize je izvršena i to je bilo manje od 24 sata, a za isti period nisu koristili
klopidogrel (prasugrel), a zatim klopidogrel udarna doza je 300 mg,
Prasugrel je 60 mg.

Sa visokim rizikom
intrakoronarnog tromboze, zajedno sa dual antiagregacionom terapijom
Preporučuje korištenje GPIIb- IIIa (abciksimab / v bolus od 0,25 mg / kg, a zatim infuzija 0,125 mg / kg / min
maksimalni nivo od 10 mg / min za 12 sati.). U ovom trenutku ne postoji
konačan dokaz veću efikasnost GPIIb- IIIa inhibitora kada se koristi u
prehospitalnog ili prije kateterizacije.

kao
UFH antikoagulantna terapija se koristi (u / u bolus 60 U / kg u kombinaciji sa GPIIb- IIIa inhibitora i / ili bolus 100 U / kg, bez
GPIIb- IIIa) inhibitor. Bivalirudin kao monoterapija umjesto UFH u kombinaciji sa inhibitor GPIIb- IIIa po preporuci ACC 2013
Ona preporučuje pacijentima s visokim rizikom od velikog krvarenja (bolus od 0,75 mg / kg slijedi infuzija od 1,75
mg / kg / sat); U isto vrijeme, fondaparinux se ne preporučuje zbog visokog rizika
kateter tromboze.

Prema izjavi slijedi iz
bolnica dvojne antiagregacione terapija se koristi za najmanje 12 mjeseci.

Posebnu pažnju treba obratiti na kombinaciju
klopidogrela i inhibitora protonske pumpe, obično se koristi za prevenciju
gastrointestinalnog krvarenja. Prema konsenzus radne grupe za prevenciju tromboze
i hemoragične komplikacija ICSI kombinovana upotreba lijekova za pacijente
se ne prikazuje mali rizik od gastrointestinalnog krvarenja, njihova istovremena upotreba treba individualizirati na osnovu
uzimajući u obzir koristi i rizika. samo
PPI lijekova iz grupe - pantoprazol - ne "konkurent" klopidoglelya
za izoenzima CYP2C19. S druge strane
no visoke kvalitete kliničkih ispitivanja vrednovanje efekta zajedničkog
primjene pantoprazola i klopidogrel
kako bi se smanjio rizik od istovremene kardiovaskularnih i hemoragijski
komplikacija. Alternativno PPI može H2 blokatori receptora - Famotidine, ranitidin.

rutina lijekova
terapija

Beta-blokatori se prepisuju u prvih 24 sata nakon razvoja ACS-a svim pacijentima
U odsustvu srčane insuficijencije sindromom niskog srčanog izlaza,
Kardiogeni šok i standardne kontraindikacije za imenovanje ove grupe lekova.
Prijem beta-blokatora nastavlja se tokom čitavog perioda hospitalizacije i posle
Izvodi.
ACE inhibitori su propisani
Svi pacijenti sa anteriornim MI, izmetačka frakcija manje od 40% u odsustvu
Kontraindikacije. U prisustvu kontraindikacija na inhibitore ACE blokatora
Receptori angiotenzina II. Antagonisti
Aldosteron je indikovan kod pacijenata sa simptomatskim srčanim popuštanjem
I / ili prisustvo dijabetes melitusa. Dugotrajna upotreba statina se pokazuje svima
Pacijenti sa ACS (u odsustvu kontraindikacija).