Legionellosis: simptomi, dijagnoza, liječenje

Legionela je rod bakterija koji može izazvati tešku pneumoniju i alveolitis kod odraslih. Prva zabeležena epidemija datira iz 1976. godine, kada je 35 veterana poginulo u Filadelfiji zbog teške pneumonije među 4.400 učesnika na Kongresu američke legije. Ukupno je 221 bolesno bolelo, a stopa smrtnosti od bolesti iznosila je 15,4%. Ovo je legioneloza. Svi o uzrocima, simptomima i lečenju bolesti pokušali su saznati rickettsiologa McDeada i Sheparda. I 6 meseci nakon izbijanja bolesti, otkriveni su patogen i pronađeni su mjere za borbu protiv nje.

Mikrobiološke karakteristike patogena

Kao što su kasnije naučnici otkrili, uzročnik je bakterija Legionella pneumophila. Spada u kategoriju anaerobova koji mogu postojati u okruženju bez kiseonika. Ne formira spore i kapsule, mikroba nema jak ćelijski zid i pripada Gram-negativnim vrstama. Istovremeno, defekcija njegovog metabolizma nas tera da potražimo načine za preživljavanje, vezane za vitalnu aktivnost čoveka.

Prvo, legionela je intracelularni parazit, gdje je pouzdano zaštićen od imunološkog sistema. Drugo, "Legionella" čeka na čoveka na neočekivanim mjestima gdje mu je udobno - u tuš kabini, u bazenu, u prostorijama i kolima opremljenim klima uređajima. Topla voda i metalne cevi omogućavaju razmnožavanje bakterijama. Takođe aktivno sarađuju sa cijanobakterijama u toplim rezervoarima i cevima toplom vodom. Zbog toga se oko 16% svih pneumonijaja razvija uz učešće jedne ili više vrsta legionele.

Ukupno ima oko 50 vrsta bakterija ovog roda koji pripadaju taksonomskoj seriji pneumotropnih organizama iz roda Legionella. Oni takođe prouzrokuju legionelozu (ili bolest legionara), uzroke, simptome i kompetentne režime lečenja su već poznati. Sada postoji dovoljno informacija o širenju infekcije, o specifičnostima interakcije patogena sa tijelom, ali io razvoju bolesti. Ovo takođe omogućava pokušaje smanjenja mortaliteta od pneumonije legionele i alveolitisa.

Morbiditet i funkcije distribucije

Kod bolesti kao što je legioneloza, simptomi i ozbiljnost stanja zavise od karakteristika samog organizma. Uz dovoljnu efikasnost imunološke odbrane, osoba se ne može razboleti čak i uz ponovljen kontakt. Međutim, smanjivanjem njegovih funkcija, verovatnoća infekcije se množi mnogo puta. Kod pacijenata sa imunodeficijencijama, uključujući i one izazvane HIV infekcijom, simptomi legioneloze su mnogo izraženiji, a period bolesti je duži.

Bakterija ulazi u telo kroz respiratorni sistem i kroz ranu. Prvi tip je kap po kap. Mogućnost širenja legionele sa kapljicama vode pruža svoje epidemiološke karakteristike. Uopšte, svi ljudi iz kolektiva koji rade u istoj prostoriji su bolesni, ukoliko im se smanji imunitet. Put kontakta je rijetki, iako nije isključen. U ovom slučaju se simptomi legioneloze manifestuju lokalno, odnosno u području povrede ili oštećenja kože, a sistemski - znaci intoksikacije.

Obrasci morbiditeta su povezani ne samo sa karakteristikama imuniteta, već i sa starosnim karakteristikama grupe ljudi. Utvrđeno je da su muškarci stariji od 40 godina i češće i teži. Žene i djeca se pogađaju. Ova mogućnost omogućava razliku pneumonije legioneloze od mikoplazmalne. Mikoplazme često pogađaju mlade ljude bez obzira na seks.

Klinički tok legionelne infekcije

Sa takvom bolesti kao što je legioneloza, simptomi ne nastaju od trenutka primarnog kontakta, već nakon perioda inkubacije. Trebalo bi trajati oko 2-10 dana: u određenom vremenskom periodu u telu se legionella umnožava, ali aktivnost patoloških procesa je mala, što uzrokuje manje (subkliničke) znake. Infekcija se odvija ili putem jednostavne staze, koja se karakteriše sindromom poput gripa ili vrstom pneumonije sa teškim lezijama respiratornog trakta.

Prva vrsta toka legioneloze povezana je sa dobrim zaštitnim sposobnostima tela. Kao rezultat kontakta sa infekcijom, akutna respiratorna legioneloza se razvija kao vrsta bronhitisa. Ova vrsta kliničkog toka se naziva Pontiac groznica. Druga vrsta bolesti je pneumonija legioneloze. Teže je i nastavlja sa visokom smrtnošću.

Vredi napomenuti da Pontiac groznica nije ništa ozbiljnija, to je samo manje opasna legioneloza. Legionarska bolest (simptomi bolesti identični su onima kod druge atipične pneumonije) je manifestacija pneumonije legioneloze teškog kursa, što često dovodi do smrtonosnog ishoda bolesnika.

Legioneloza, čiji su simptomi najteži, takođe je vredna klasifikacije. Ovaj alveolitis je teži oblik pneumonije, što povećava intoksikaciju organizma i smanjuje vjerovatnoću oporavka. U ovom slučaju, takođe je važno istaknuti dva oblika legioneloze, u zavisnosti od mesta porekla. Ovo je bolnica legioneloza i sporadično, to jest, van bolnice. Dijagnoza bolničke legioneloze važi samo ako se klinički znaci manifestuju posle 2 ili više dana od momenta smeštaja u bolničkom odeljenju.

Karakteristike simptoma Pontijske groznice

Pontijska groznica je primer blagog toka bolesti kao što je legioneloza. Simptomi legioneloze ove prirode podsećaju na grip ili ozbiljnu parainfluenzu: pacijent je zabrinut zbog visoke groznice (38-39 stepeni), pojavljujući se oko 36 sati nakon početnog kontakta sa infekcijom. Takođe, razvijaju se intenzivni mišići i glavobolja, počinje suha kašalj. Povremeno, naročito kada je groznica veća od 38 stepeni, razvija se povraćanje.

Na pozadini groznice, prateći simptomi uznemiravaju: žeđ, suha usta, smanjenje količine urina. Postoje i bolovi u grudima, iako je ovaj simptom više vezan za pneumoniju legionele koja utiče na pleuro nego Pontijsku groznicu. Povremeno, fotofobija, poremećaj razmišljanja i koncentracija pažnje pojavljuju se na pozadini intoksikacije, iako nakon oporavka, po pravilu, ne postoje komplikacije neurološke prirode.

Zapanjujuće je kako se legioneloza manifestuje: simptomi nisu odmah očigledni, kao i vrijeme prvog kontakta sa infekcijom. A čim se telo akumulira dovoljno patogena, pojavljuju se. Čini se pacijentu da se svi klinički znaci pojavili bez prekursora, odnosno, u pozadini potpunog zdravlja. Ona pravi svoja prilagođavanja i može postati osnova za neosnovanu dijagnozu "meningitisa", jer ova bolest počinje i kao grip.

Simptomi pneumonije Legionella

Mnogi simptomi legioneloze, bolesti legionara, se manifestuju unapred, pre manifestacije, jer na osnovu imunoloških poremećaja period inkubacije može trajati do 3 nedelje. Ovaj termin se naziva prodromalni period i manifestuje se zajedničkim znacima: prisustvo male groznice, slabosti u mišićima, znojenja i kratkotrajnog udisanja uz malo vežbanja, kašljanje. Međutim, najčešće se period inkubacije javlja samo 2-10 dana. Tada se svi simptomi manifestuju bez prodromalnog perioda, što je takođe u suprotnosti sa kompletnim zdravljem, kao što je slučaj sa Pontijskom groznicom.

Kod bolesti kao što je pneumonija legioneloze (legionella), simptomi i njihove karakteristike više ne zavise od imunološke reaktivnosti i fizičke izdržljivosti pacijenta. Bolest je teško tolerisati i može dovesti do smrti. U početku, groznica se javlja oko + 39-40 stepeni, što možda i nije uopšte, ako pacijent pati od imunodeficijencije, povezanog sa HIV-om ili sa citostatskom terapijom. Zajedno sa groznicom odmah se pojavljuje kašalj i težina u grudima. U početku je kašalj samo suv, a sputum nije odvojen.

Pored toga, bol u grudima skoro odmah počinje da brine, jer infekcija (legionella) uzrokuje pojavu fibrinog izliva u pleuralnu šupljinu i u alveole. Sve legionele su opasne za ovo: simptomi, dijagnoza, lečenje i prognoza zbog toga su takođe sumnjivi. Zajedno sa ovim simptomima, pacijent razvija dispneju, infektivno-toksični šok, respiratornu alkalozu, otežavajući glavne simptome i smanjuje sposobnost oporavka tela.

Opće karakteristike dijagnostike legioneloze

Sa takvom infekcijom kao legionelozom, dijagnoza i lečenje imaju svoje poteškoće. Prvo, bez opreme za hromatografiju ili ELISA praktično je nemoguće pouzdano odrediti uzročnik. Drugo, čak i uz prisustvo, izolacija legionele iz sputuma je teška. Treće, bez mogućnosti pouzdane definicije bakterije koja je izazvala bolest, doktor je prisiljen da koristi beta-laktamske antibiotike kao sredstvo empirijske antimikrobne terapije.

Za većinu beta-laktama legionela je stabilna zbog intracelularne lokacije u telu. Ovo takođe smanjuje efikasnost imuniteta u borbi protiv infekcije i povećava količinu toksina koji imaju sistemski štetni efekat. Prema tome, dijagnoza treba biti što brža. Ako nema laboratorijske potvrde patogena legioneloze, lekar mora propisati režim empirijskog lečenja koristeći makrolid ili fluorokinolone antibiotike.

Fizička dijagnostika pneumonije legionele

Da bi odmah prepoznali bolest, s obzirom na relativno malu frekvenciju, gotovo je nemoguće. Pored toga, postoji oko 10 infekcija, a protok u ranim periodima podseća na legionelozu. Simptomi i lečenje legioneloze zbog ovog razloga počinju empirijskom šemom - imenovanjem dva ili više antibiotika širokog spektra sa maksimalnom pokrivenošću rodova mikroorganizama. Ovdje vršimo fizičku dijagnostiku, baziranu na procjeni podataka koji se mogu dobiti jednostavnim ispitivanjem pacijenta.

Prvi kriterijum legioneloze je groznica, iako je nespecifična. Na prvom kontaktu sa pacijentom, očigledno je napredujuće povećanje telesne težine osećanja i povećanje dispnea, ponekad do 40 udisaja u minuti. Odmah se brine za kašalj bez flegma. Pacijent duboko udahne, ali kasnije počinje da poštuje grudi zbog razvoja pleurisije. Kada se legioneloza, pleurisija razvija brže nego kod pneumokokne pneumonije.

Auskulturna karakteristika legioneloze

Takođe, fizički znak je prisustvo auskultativnih promjena. Na velikim predelima pluća pogođeni su horovi, često često. U ovom slučaju, ako se čisto mehanička procena legioneloze, uzroci, simptomi, dijagnoza i tretman biće očigledniji. Stvar je u tome: niže akcije su uglavnom pogođene, a često i jedna od njih. Lijevo - zbog činjenice da je njegov lobar bronhus uski i da se graniči sa glavnog bronha pod uglom, ona pati manje češće. Desni donji rež karakteriše prisustvo širokog i kratkog lobarnog bronha, koji se proteže od glavnog skoro ravnog. Ovi zagađivači su češći od levog nižeg udjela, iako su to samo statistika, koja ne može biti apsolutno tačno pravilo.

Kod fizičke dijagnoze otkrivena je crepitacija. To je češće bilateralno, što se dešava retko. Treba je razlikovati od stajaćih, vlažnih, malih bubuljica koje se čuju pri hroničnom srčanim popuštanjima sa znacima zadržavanja tečnosti u plućima. Ipak, ne mogu se dijagnostikovati samo fizički podaci. Treba ga dopuniti instrumentalnim i laboratorijskim istraživanjima.

Instrumentalna dijagnoza pneumonije

Dva najvažnija metoda instrumentalne dijagnoze su: bronhoskopija i radiografija. Često je dostupna druga metoda, omogućavajući dobijanje slike tkiva grudnog koša, uključujući zapaljene zakrpe. Na reentgenogramu u direktnoj projekciji primetna je prilično velika fokalna senka, koja očigledno ne odgovara veličini fokusa koja se pretpostavlja nakon auskultacije.

Na slici su ove oblasti zapaljenja šire, ponekad ih ima nekoliko ili se spajaju. Manje uobičajeno posmatrano pleuralno preklapanje fibrina u području pojave upale legionele. Istovremeno, u fazi kada su radiografije već primljene potvrde da pacijent ima zapaljenje plućnog tkiva, doktor možda neće pretpostaviti prisustvo legionele.

Bronhoskopija je manje vredna metoda, iako ima neki značaj. Važno je za diferencijalnu dijagnozu. Uz pomoć, dozvoljeno je uzimanje bronhoalveolarnog ispiranja i za izolaciju mikroba koji je izazvao pneumoniju. Naravno, za bronhoskopiju postoje neke kontraindikacije, od kojih je jedna ozbiljnost stanja pacijenta.

Laboratorijske dijagnostičke metode

Zlatni standard dijagnostike u oblasti zaraznih bolesti je bakterioskopija, izolacija bakterije i njegova kultivacija. Pomoću metode dokazano je da je patogena mikroba u ljudskom tijelu i zbog toga je njegovo sadašnje stanje. Ali, u slučaju legioneloze, bakterioskopija je praktično nemoguća, jer zajedno sa legionelom, drugi organizmi koji mogu ili sami uzrokuju pneumoniju ili otežavaju njegovu tečnost također spadaju u razmaz. Zbog toga, često se koristi hromatografija i imunološki test enzima.

Lečenje pneumonije legionele i groznica Pontiac

Postojeći protokoli Ministarstva zdravlja i kliničke preporuke o pulmonologiji sadrže indikacije da se bronhitis i pneumonija trebaju tretirati korištenjem dva tipa antimikrobnih sredstava širokog spektra. Jedan od njih je ili aminopenicilin ili cefalosporin. Druga vrsta antibiotika je makrolid. Pogodnost prvih je opravdana verovatnoćom da ima prateća mikroflora, dok su makrolidi aktivni protiv Legionella.

Smatra se da su pored makrolida ("Midekamicin", "Azitromicin", "Erythromycin", "Clarithromycin") i fluorokinoloni sa rifampicinom aktivni protiv legionele. Među fluorohinolonima se daje prednost "Ciprofloxacin", "Ofloxacin", "Moxifloxacin", "Gatifloxacin", "Levofloxacin". Rifampicin i Doxycycline se mogu povremeno koristiti. Preporučuje se sledeća kombinacija lijekova:

• Predstavnik grupe beta-laktama kao element empirijske šeme - "Ceftriaxone" 1 gram intramuskularno dva puta dnevno nakon 12 sati;
• Macrolid unutra ("Azitromicin 500" jednom dnevno ili "Erythromycin 500" 6 p / dan, ili "Clarithromycin 500" dva puta dnevno, ili "Midekamicin 400" 3-4 puta dnevno);
• Fluorohinoloni sa neefikasnošću dve prethodne klase lekova ("Ciprofloksacin 400" intravenski 2-3 puta dnevno, "Levofloxacin 500" oralno jednom dnevno, "Moxifloxacin 400" jednom dnevno).

Kao što vidite, lekovi prvog reda su makrolidi. Međutim, imajući u vidu činjenicu da samo potiskuju vitalnu aktivnost bakterije i ostavljaju ga živim (bakteriostatima), preporučuje se upotreba fluorokinolona u slučaju sumnje na legionelozu ili na drugu netipičnu pneumoniju. Makrolidi su samo u visokoj dozi i samo neki od njih ("Midekamicin" i "Roxithromycin") mogu da imaju baktericidni efekat. Čak i kada je propisana ponderirana i kompetentna šema antimikrobne terapije, pacijentu je potrebna podrška za IVL, kao i infuziona terapija za ispravljanje zarazno-toksičnog šoka.

Često ovaj tretman se provodi u jedinici intenzivne njege, gdje je pacijent 3-5 dana prije stabilizacije. Onda liječenje se sprovodi u zarazna prostora ili u pulmologije. Osim toga, oporavak nije u korelaciji sa rezultatima X-zraka: infiltrativna senke na slikama su oko mjesec dana ili više. I sve Legionella upale pluća tretman traje oko 20 dana, i još mnogo toga. Nakon pražnjenja, pacijent treba posmatrati i ambulantno, obilazak lokalnih terapeut četiri puta godišnje.