Orijentir slučaj historija: primjer pisanja

U Rusiji, koncept "Slučaj istorije" je poznata još u 18. stoljeću. Povijest (od grčkog presuda, odluka.) - doktora mišljenje: na zdravlje pacijenta, simptome bolesti, njegove uzroke, dijagnozu, inicijalni tretman i njegove rezultate. povijest slučaju je obavezan poslovni dokument medicinski dokument o tome i da će se raspravljati u ovom članku, koji će se smatrati svoje vrste, uslovi, izradu i predložak.

vrste epicrisis

Mišljenje o rezultatima tretmana je kada pacijent se oporavio i bio je otpušten kući dolechivatsya ovom anamneza se zove - pražnjenje. U njemu daje preporuke za daljnje upravljanje pacijenta. Post-mortem pacijenti su bili mrtvi epicrisis, pri čemu utvrđen uzrok smrti. U određenim intervalima tokom bolesti, obično svakih 10-14 dana je dodatni slučaj povijest, koja je dobila ime - orijentir istorije bolesti.

Povijesti bolesti se vrši svaki dan. Trećeg dana bolesti ili ako je pacijent u bolnici za više od deset dana ili je potrebno da prenese drugom doktoru, ispunjen sa istorijom orijentir slučaj, koji opisuje stanje pacijenta, u svrhu dijagnostičkih medicinskih mjera. Opis može varirati ovisno o tome što praćenje se puni, na težini pacijenta bolesti, instalirana ili nije dijagnosticiran.

uslovi

• Ako je dijagnoza nije, u epicrisis razgovarali o vjerovatne dijagnoze, dijagnostički koraka za potvrdu.
• Ako je dijagnoza već instaliran, opisuje fazi bolesti, njegova prognozu. Opisuje pritužbe pacijenta, laboratorijske i instrumentalne istraga.
• Kasnije faze epicrisis opisuje efikasnost liječenja, dozu osnovnih lijekova, promjene u terapiji. Odrediti daljnje taktike liječenja pacijenta.
• U teškim tok bolesti, ovaj dokument je napravljen po potrebi i češće.

glavni

U stvari, povijest slučaj sažima prošlosti fazi bolesti i predlaže daljnje akcije. Slučaj - je sposobnost da se dijele informacije o pacijentu među medicinskim ustanovama. Posebno strogo pratiti prijenos podataka od pacijenata koji su otkrili tuberkuloza, rak, mentalne bolesti, spolno prenosive bolesti, kardiovaskularnih bolesti.

primjer

Evo kako da završe orijentir slučaj povijest - primjer pisanja.

20.03.11. K.D.A. pacijenta, 6 godina, mjesto stanovanja je dijagnosticirana ciroza jetre. Upućen je gastroenterološke odjel CSTO Moskvi, gdje nije potvrđena dijagnoza, transformaciju portalne vene, splenomegalija pronađen. On je prebačen u Ministarstvo poljoprivrede №2 CSTO za dalje ispitivanje i liječenje. On je priznao da je 05.03.11. A stanje umjerene težine. Aktivni jetra nije opipljiva, slezena 6 cm. An. urina normalan, en. Krv - HB - 112 jezera. - 3.4, hm. - 4.2, sr. - 70, formula u norma. B \ x Blood - svi pokazatelji su normalne. UZGD: jetra bez značajnih strukturalnih promjena, zidovi portala sliva guste 108h60 mm, proliferaciju vezivnog tkiva, pankreas: 16h15h18 mm, slezine je uvećana, 124h46 mm. Transformacija portalne vene. EGD: u c \ i n 3 \ 3 4 jednjaka vene određuje: 3,3,5,6 mm cijanotične, napeta, sa više čvorova, sa prelaskom na skup želuca. Zaključak: EW 4 stepena. Gastro. CT angiografija: superior mezenterijalnim Beču 8 mm, proširenje intrahepatalni žučnih kanala 5 i 10 mm. Dijagnoza je potvrđena.

16.03.11g. Operacija "Revizija je napustio ogranak portalne vene izvedena. Formiranje splenitis-renalne anastomoza side-to-side. Podvezivanja lijeve gonadnog venu. " N / period je komplikovan desnog Lobar upalu pluća. Provedena antibakterijski, infuzije terapije. N / kontrola o (3. p / noć): An. Urin - normalnim krvnim: HB - 118 jezera. - 7.6, hm. - 4.4, sr. - 160, formula je u redu. D \ x krvi: proteina - 62 g / l (normalno 60) 35 Albumin (stopa od 35 g / l), bilirubin 18,9 (norma 14 mikromola / l), ALT - 63 (stopa do 45 IU / l), drugi pokazatelji su normalne.

To zakazana za 9-10 dana nakon operacije za uklanjanje šavova, napraviti EGD. Kada pozitivne dinamike pripreme za pražnjenje.

Epicrisis (primjer gore) pacijenta dispanzer

To je bio primjer postavio epicrisis pacijent leži u bolnici. Ali i dalje postoji orijentir slučaj istoriju dispanzera pacijenta. Ova istorija slučaj je potrebno za praćenje djelotvornosti profilaktičke medicinskog pregleda. Klinički pregled je potrebno za poboljšanje zdravlja stanovništva, da bi poboljšao njegovu efikasnost. Klinički pregled da bude što zdrave osobe: trudnice, djeca, studenti, zaposleni u firmi sa opasnim uvjetima rada, osobe u bliskom kontaktu sa stanovništvom (radnici industriji hrane, zdravstveni radnici, itd), kao i pate od bilo koje bolesti.

faze kliničkog pregleda

• Klinički pregled uključuje 3 faze.
• Je obavezan rutinske inspekcije u preduzećima ili ambulanti pregleda (djeca, studenti), kako bi se procijeniti zdravstveno stanje, identificirati što je ranije moguće bilo patoloških procesa.
• Stalno obavljanje nadzora ljudi, uzeti na račun ambulante. Trajanje zapažanje zavisi od prirode bolesti i kreće se od jednog mjeseca do kraja života pacijenta.
• Analiza ambulantu. Na kraju svake godine, lekar ispunjava orijentir istoriji bolesti pacijenta u ambulantu. On je sastavljen u dva primjerka: jedan u grafikonu ambulantne pacijenta, a drugi - na posebnom obrascu, koji se daje zavod za statistiku za centralizovanu obradu podataka zdravstveni pregled, koji procjenjuje njegovu djelotvornost.

šablon

To je ono što bi trebalo da bude orijentir slučaj historija: predložak koji mora biti prisutan stavke kao što su:

• Prezime, ime, datum rođenja, koliko pune godine, mjesto stanovanja.
• Odmota razumnom dijagnozu.
• pritužbe pacijenta.
• Povijesti bolesti.
• Početnog stanja pacijenta.
• Laboratorijske i druge testove.
• Konsultacije sa specijalistima.
• Ono što tretman je izvršena. Da li je provedena prevencija bolesti. Ako obavlja sve operacije, opisuje tok operacije nego anestezijom, tok bolesti. Kako ima zdravstveno stanje pacijenta, smanjiti ili povećati broj egzacerbacija kao promijenio broj dana invaliditeta.
• Procjena se obavlja (poboljšanje, pogoršanje, bez promjene).

Epicrisis dati za potpisivanje glavu poliklinika odjela.

zaključak

Sva djeca trebaju biti pregledani od strane doktora svake godine, a na 1 godinu, star 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 i 17 godina koje Deeper dispanzer. Na 18 orijentir povijest slučaj je napravljen u prevodu čovjek koji je odrastao u dječje klinike u odraslih.

Dakle, orijentir anamneza se sastavlja za svaku osobu, počevši od njegovog rođenja i je obavezujući dokument bilo koje osobe, u medicini, ona je izjednačena na pasoš. Prema njemu, proučavao povijest bolesti, s kojima je pacijent traži medicinsku pomoć.

To je vrijedno rekavši da je istorija slučaj zove se "kartica" ljudi, to je s ovim imenom sve kojima se suočavaju.